¿Es el tratamiento hormonal en la menopausia peligroso?

Nuestro organismo precisa hormonas para su funcionamiento. No podríamos vivir sin hormonas tan importantes como la insulina, las hormonas tiroideas, las hormonas del crecimiento o las encargadas de producir cortisol. En la mujer además son importantísimas las hormonas sexuales para su desarrollo y para la reproducción, entre las que se encuentran los estrógenos, progestágenos y en menor medida los andrógenos.

La reposición de esas hormonas en caso de desbalance no se discute hoy en día. Suministramos hormonas tiroideas ante el déficit, insulina a los diabéticos, cortisol a los síndromes de Addison y estrógeno a las pacientes con fallo ovárico precoz. Disponemos además para todas estas hormonas la sustitución por parte de hormonas sintetizadas exactas a las producidas en nuestro organismo. Ya no precisamos utilizar insulina porcina ni estrógenos de yeguas.

Por lo tanto, el uso de esas hormonas es igual de seguro que la producción autóloga de cada uno de nosotros teniendo en cuenta la dosis necesaria y los controles para verificar esas dosis.

El problema se plantea cuando estimamos la conveniencia de prolongar el tiempo de actuación de estas hormonas cuando ya fisiológicamente ha finalizado su producción endógena. Es decir: qué hacer en la menopausia.

En efecto la menopausia es un proceso fisiológico natural que se caracteriza por el cese de la actividad hormonal ovárica con el déficit en la producción de estrógenos. Esto ocurre alrededor de la década de los 50. Sin embargo los cambios en la esperanza de vida han hecho que la mujer pase una parte de su vida cada vez mayor sin ese estímulo de los estrógenos, algo para lo que probablemente no esté diseñada. Si hace apenas un siglo la esperanza de vida era de algo más de 50 años (la mujer prácticamente no tenía menopausia) ahora se espera que llegue a los 84. Esto hace que, aunque la menopausia no sea una enfermedad y sea un proceso fisiológico, no sea saludable. 

Los síntomas de la menopausia son múltiples, progresivos y que se entremezclan con el envejecimiento normal. En primera instancia aparecen síntomas vasomotores, como sudoraciones, sofocos, labilidad emocional, insomnio, depresión, cansancio etc. Progresivamente va a pareciendo una atrofia de los elementos sensibles a los estrógenos como es el complejo urogenital, que provoca sequedad, dificultad y alteración en las relaciones sexuales, pruritos y dolores. La piel va perdiendo elasticidad y humedad. Todos formamos hueso hasta una edad próxima a los 30 años y desde entonces se produce una pérdida progresiva del mismo. En la mujer, por la disminución del estrógeno en la menopausia esa pérdida llega al 6-7% anual durante los primeros años. La protección vascular que confiere a la mujer durante su etapa fértil por los estrógenos también se pierde en la menopausia, llegando a alcanzar e incluso superar al varón en la incidencia de eventos cardiovasculares.

¿Con todo esto por qué no tratar a las pacientes en menopausia suplementándolas con estrógenos? ¿Por qué incluso muchos médicos las desaconsejan como poco seguras?

Aunque existen muchos factores que pueden explicarlo, el fundamental fue un estudio que se realizó en EEUU hace más de 20 años: el estudio WHI. Hasta entonces el tratamiento hormonal estaba muy implementado y en crecimiento y tras este estudio, que gozó de una tremenda divulgación, incluso muchas guías médicas lo desaconsejaron e incluso lo contraindicaron. Se creó un ambiente médico y social contrario al tratamiento, algo que aún hoy perdura en cierto modo. Ese estudio hoy ni siquiera sería permitido ni autorizado su realización por un Comité de Ética. Las pacientes reclutadas en el estudio en una gran medida tenían contraindicado el inicio del tratamiento por la edad, los índices de obesidad y los antecedentes de diabetes e hipertensión. Además, el tratamiento se realizó con hormonas sintéticas diferentes a las actuales que son idénticas a las producidas por la mujer. Se utilizaron estrógenos conjugados equinos y como progestágeno la medroxiprogesterona. Hace pocos años la directora del estudio publicó una carta en una revista de alto impacto pidiendo disculpas por el mismo y por las consecuencias tan perniciosas que había tenido como era que toda una generación no se hubiese beneficiado del mismo.

La mayor y prácticamente única controversia sobre la seguridad del tratamiento es sobre si aumenta o no el riesgo de cáncer de mama.

El riesgo, de existir, sería muy bajo y muchos especialistas lo niegan. En cualquier caso, en la rama del estudio WHI en que se trataba sólo con estrógenos, pacientes que no tenían útero, el riesgo no sólo no se incrementaba, sino que incluso lo veían reducido. El riesgo en el estudio de padecer cáncer de mama con estrógenos conjugados equinos y medroxiprogesterona era inferior a 2, incluso así mucho menor que el riesgo de padecerlo por obesidad (riesgo de 3), divorcio o tabaquismo (entorno a 5 veces el riesgo). Como digo, hoy se discute el riesgo de que ese incremento se produzca utilizando las hormonas actuales y no incluyendo pacientes en los que la terapia esté contraindicada.

En conclusión, respondiendo a la pregunta, sí son seguras las hormonas en el tratamiento de la menopausia. Son efectivas para reducir los síntomas y aportan mayor calidad de vida. Deben ser prescritas por un profesional y no deben utilizarse en aquellos casos en los que estén contraindicadas. Creo que todas las pacientes tienen derecho a estar correctamente informadas para que con todos los datos tomen por ellas mismas la decisión de iniciarla o no.  Se verán beneficiadas no solamente en cuanto a sintomatología, sino que seguramente en el retraso de la aparición de su osteoporosis, de su arterioesclerosis y hoy día con algún indicio de su capacidad cognitiva a largo plazo. Por supuesto dentro de un cuadro de medidas higiénico dietéticas imprescindibles en cualquier periodo de nuestra vida.